DT News - Bulgaria - Денталните процедури и връзката им с постоперативната перипротезна ставна инфекция

Fraser Macdonald, Dental Tribune International

пт. 7 ноември 2025

запази

Лайпциг, Германия: С нарастването на дела на възрастното население в световен мащаб се увеличава и броят на извършваните тотални артропластики (ТА), особено на тазобедрената и колянната става. Между 1% и 2% от тези хирургични интервенции се усложняват от перипротезна ставна инфекция (ППСИ).¹ В редица публикации се изследва потенциалната връзка между тези животозастрашаващи инфекции и състоянието на оралното здраве, но постигането на научен и професионален консенсус по темата остава предизвикателство. Настоящата статия представя основните направления в тази дискусия и обобщава актуалното състояние на познанията по въпроса.

Постоперативна перипротезна инфекция на ставата

Появата на ППСИ варира значително – от четири седмици до две години след операцията. Тежестта на инфекцията според скорошно проучване е „рядко, но разрушително усложнение” с смъртност до 11%.²Освен това то представлява значителна финансова и психологическа тежест. Говорейки за тази тежка диагноза, Бенджамин Куджат, специализант по ортопедия и травматология и активен изследовател в тази област, заяви пред Dental Tribune International, че „въпреки ниската честота на този тип ифекция, ограниченията и последствията за пациентите могат да бъдат опустошителни. Лечението често изисква многократни хирургични интервенции и седмици на антибиотична терапия, също и продължителни периоди на страдание и обикновено води до значително по-лоши функционални резултати в сравнение с предоперативното състояние“. Икономическата тежест върху здравната система също е изключително висока. На базата на статистически данни за периода 2002–2017 г. се прогнозира, че до 2030 г. разходите за лечение на пери-протезни инфекции в Съединените щати ще достигнат приблизително 1,85 млрд. щатски долара (1,53 млрд. евро*).³ Тъй като лечението на един отделен случай може да струва до 100 000 щатски долара, финансовата тежест е непропорционално голяма. Следователно, както за пациентите, така и за здравната система, всеки отделен случай представлява един повече от допустимото.

Макар че повечето от тези инфекции възникват в пери-протезната тъкан, вторични инфекции могат да възникнат в устната кухина чрез кръвообращението. В този контекст последните проучвания показват, че „оралните огнища не са основната причина за инфекции на ендопротезите, но представляват важен резервоар за бактериална колонизация“.⁴ Този потенциален източник на инфекция е от особено значение за специалистите по дентална медицина. В подкрепа на това, Куджат отбелязва, че „наличните изследвания показват значително по-висока честота на ставни инфекции, причинени от орални бактерии, в сравнение с други източници. Това откритие подсказва, че ставните протези са изложени на риск от хематогенни инфекции, произхождащи от оралната среда. Денталните процедури са от особено значение както поради честотата си, така и поради ограничената осведоменост за връзката между бактериемията, възникваща след интервенции като екстракция, и инфекциите около изкуствени ставни повърхности, лишени от имунна защита. Поради тази причина, денталните процедури видят до значително по-висок риск, тъй като се извършват изключително често. Така възниква логичният въпрос: каква е ролята на денталната медицина в управлението на този сложен и взаимосвързан клиничен сценарий?

Бенджамин Куят, специализант по ортопедия и травматологична хирургия и активен изследовател в тази област. (Снимка: Бенджамин Куя

Ролята на денталната медицина

Счита се, че определени дентални процедури могат да доведат до навлизане на бактерии от устната кухина в кръвообращението, което създава риск от колонизация на протезните ставни повърхности и последващо развитие на пери-протезна ставна инфекция (ППСИ). В прессъобщение, придружаващо публикуването на практическите клинични насоки на Американската академия на ортопедичните хирурзи (AAOS) за превенция на ППСИ при тотална артропластика на тазобедрената и колянната става при пациенти, подложени на дентални процедури, сертифицираният ортопедичен хирург д-р Йейл Филингам заявява: „ППСИ е едно от най-разрушителните усложнения за пациентите след тотална артропластика, и ние трябва да направим всичко възможно, за да предотвратим тези инфекции. Предвид големия брой извършвани годишно такива процедури и факта, че повечето пациенти се подлагат на почистване на зъбите поне два пъти годишно, тези насоки са от значение за почти всеки пациент с ендопротеза.“⁵ Общата цел в този контекст е денталните лекари да използват всички налични средства за предотвратяване на миграцията на бактерии от устната кухина към мястото на ставната протеза — както преди, така и след хирургичната интервенция. Въпреки че са предложени редица превантивни мерки, тяхната ефективност в намаляването на риска от ППСИ, както и ясната причинно-следствена връзка между денталните процедури и развитието на инфекцията, все още не са окончателно доказани.

Често срещана практика е използването на антибиотична профилактика при пациенти с ТА преди инвазивни дентални процедури, което се дължи отчасти на очакванията както на ортопедичните хирурзи, така и на техните пациенти. Действително, както е показано в насоките на AAOS, годишните разходи за дентална антибиотична профилактика само в САЩ за пациенти, подложени на ТА, възлизат на 59 милиона щатски долара.⁶Въпросът е дали профилактичното използване на антибиотици в този контекст е обосновано. В литературата почти единодушно се посочва, че има много малка връзка между инвазивните дентални процедури и появата на ППСИ и че следователно профилактичното използване на антибиотици при пациенти с ТА не е подкрепено с доказателства.

„Докато очевидните дентални проблеми могат лесно да бъдат прегледани от ортопед, някои скрити потенциални източници на инфекция могат да бъдат диагностицирани само от лекар по дентална медицина с набор от инструменти и опит .“ — Benjamin Kujat

Тайванско проучване установи, че „рискът от ППСИ не се увеличава след дентални процедури при пациенти с протези на тазобедрена или коленна става и не се влияе от антибиотична профилактика“. ⁷ Американско проучване установи, че „няма значителна положителна връзка между инвазивните дентални процедури и последващото развитие на късни ПОИ и няма значителен ефект от антибиотичната профилактика за намаляването им.⁸ Друго американско проучване също установи, че „антибиотичната профилактика не намалява риска от последваща тотална инфекция на тазобедрената или колянната става“. ⁹Въпреки че научното заключение е ясно, практиката вероятно ще продължи поради доверието на клиницистите в нейната ефективност, съчетана с очакванията както на ортопедичните хирурзи, така и на техните пациенти.

Въпреки липсата на емпирични доказателства, свързващи разпространението на орални бактерии с инфекция в мястото на протезата, преди ТА обикновено се извършват дентални прегледи, за да се идентифицират потенциални източници на бактерии, които могат да представляват риск след операцията. Както и при антибиотичната профилактика, тази стратегия е била предмет на внимателно проучване. Американско проучване, в което са сравнени над 8000 пациенти, подложени на дентален преглед преди ТА, с група, която не е била подложена на такъв преглед, съобщава, че „не е установено, че денталният преглед намалява честотата на инфекциите, а също така не е установена разлика в профила на микроорганизмите между инфекциите след дентален преглед и тези без такъв“. ¹⁰ По подобен начин важно немско проучване не установи „обща връзка между честотата на ранните инфекции и предоперативния дентален преглед“.¹¹

Следователно, денталният преглед няма ли значение за този тип инфекции? Важна част от немското проучване беше сравнението на честотата на ППСИ между пациенти, прегледани от стоматолог, и пациенти, прегледани от ортопедичен хирург. Резултатът от това проучване беше, че „100% от наблюдаваните инфекции в скрининг групата са възникнали в групата, която е преминала през предварителен орален скрининг от ортопед“. Куджат обясни техническите причини за това заключение: „Докато очевидните дентални проблеми могат лесно да бъдат прегледани от ортопед, някои скрити потенциални източници на инфекция могат да бъдат диагностицирани само от стоматолог с неговите по-специализирани инструменти и опит, като пародонтит, апикални лезии или възпаление на корена“. Така че, докато предоперативният дентален скрининг като цяло може да не е свързан с появата на инфекция, той изглежда оказва значително влияние върху откриването на риска от инфекция.

Друго американско проучване изследва връзката между оралното здраве и постоперативната ППСИ не от гледна точка на антибиотиците или скрининга, а от гледна точка на липсата или наличието на естествена зъбна редица.¹²Проучването, което разгледа 1157 медицински картона, установи, че пациентите със зъби имат почти три пъти по-висок процент на ППСИ в сравнение с пациентите без зъби. Проучването подчертава необходимостта от по-нататъшно проучване на това дали състоянието на зъбната редица трябва да се отразява в протоколите за постоперативно наблюдение или в предоперативната стоматологична оценка при пациенти с TA.

Окончателната стратегия за намаляване на риска от пренос на бактерии от устната кухина към мястото на протезата е да се отложи операцията за замяна на ставата, като по този начин се елиминира възможността за възникване на инфекция в резултат на преходна бактериемия при инвазивни дентални процедури или лечение на дентална инфекция. Това е вариант, предложен в актуализираните клинични насоки на AAOS. В тази светлина, трябва ли лекарите по дентална медицина да подкрепят отлагането на операциите за замяна на тазобедрена и коленна става поради риска от излагане на пациентите им на бактериално предаване? Насоките на AAOS предполагат, че неинвазивните процедури, като почистване на зъбен камък, могат да причинят кратка бактериемия, която отшумява в рамките на един ден, което позволява те да се извършват безопасно до деня преди плановата операция. За разлика от тях, оралните хирургични процедури, като екстракции, изискват заздравяване от няколко дни до две седмици. При пациенти с по-бавно заздравяване, като например тези с диабет, това може да се удължи до три седмици. Тъй като рискът от бактериемия намалява след приключване на епителизацията, се препоръчва триседмичен период на изчакване преди да се пристъпи към ТА след орална хирургия. Активните дентални инфекции изискват антибиотично лечение и често екстракция или лечение на кореновия канал, а операцията трябва да се отложи, докато инфекцията не бъде напълно излекувана.

Въпреки че връзката между денталните процедури и ставните инфекции е сложна и не напълно изяснена, повечето лекари продължават да подхождат към въпроса консервативно и предпазливо. (Снимка: prostooleh/Adobe Stock)

Заключение

Постоперативната ППСИ е рядко, но сериозно усложнение на TA, което носи значителна медицинска, финансова и психологическа тежест. Въпреки че отдавна се подозира, че източникът са бактериите в устната кухина, настоящите доказателства показват слаба причинно-следствена връзка между денталните процедури и ППСИ. Профилактиката с антибиотици и предоперативният дентален преглед, макар и широко практикувани, изглеждат с минимална полза, а рутинното им прилагане се основава на слаби научни базирания. Навременната рутинната дентална грижа е безопасна непосредствено преди операцията, но оралната хирургия трябва да предшества ТА с три седмици, а активните инфекции трябва да бъдат напълно излекувани. Дебатът продължава, но предпазливостта и индивидуалната грижа остават от основно значение.

Редакционна бележка:

* Изчислено на платформата OANDA за 9 декември 2020 г. Пълен списък с източници можете да намерите тук.