DT News - Bulgaria - Процедури по удължаване на короните

проф. Андре Саадун, Франция

вт. 25 януари 2011

запази

В наши дни процедурите по удължаване на зъбните корони се приемат като пародонтална хирургия по естетичес-ки причини. При тях клиницистът трябва да обръща внимание на биологичната ширина и да има предвид различните биотипове, за да могат да се избегнат потенциалните постоперативни усложнения (Ingber et al, 1977). Биологичната ширина може да варира в малки граници при различните пациенти, както и в зависимост от това, дали става въпрос за предни или задни зъби (Gargiulo, 1961; Kois, 1994). Така че биологичната ширина, пародонталното здраве и стабилността на гингивалните ръбове след удължаването на короните са от голямо значение, когато се опитваме да постигнем идеална естетика.

1. Индикации
Процедурите по удължаване на короните са индицирани за осигуряване на адекватни зъбни структури при случаи на субгингивални зъбни фрактури (Hu and Zhang 2008), субгингивален кариес (Hempton et al, 2000), коренова резорбция (Reddy, 2003), неравномерни гингивални ръбове, неестетични къси корони при зъбно изтриване, неадекватна аксиална височина за задържане на възстановявания, патологичен пасивен пробив на един или няколко зъба и, накрая, при гингивална усмивка с къси естествени корони.
При възстановителни случаи удължаването на короните се извършва преди възстановяванията, за да се увеличи аксиалната височина на короните и опората на възстановяваните зъби чрез хирургично изместване на алвеоларния гребен в апикална позиция, като по този начин се осигуряват адекватни зъбни структури за сигурно препариране на възстановяванията. Процедурата спомага за реизграждане на нова физиологична биологична ширина (Rosenberg et al, 1980).
Цялостното лечение на гингивалната усмивка е мултидисциплинарно, свързано е с работа в екип и е фокусирано върху различните елементи, изграждащи усмивката, и по-специално върху позицията на линията на горната устна (Miskinyar, 1983).
Специфичното лечение съответства на етиологията, като по-често се прави комплексна терапия, периферни допълнителни лечения, гингивопластика със или без възстановително лечение (Toca et al, 2008).
При невъзстановителни случаи удължаването на короните е независима процедура, която се извършва основно за подобряване на естетиката.
Прекалено късите корони, липсата на разкриване на зъбите и прекомерното показване на гингивата изискват клинично удължаване на короните, което може да представлява клинична дилема за естетически ориентирания пародонтолог.
2. Обосновка
Нуждата от формиране на правилните зъбни размери и индивидуални зъбни пропорции обосновава пародонталния компонент на естетическото възстановително зъболечение (Chu 2007).
Хирургичното удължаване на короните традиционно се извършва с цел създаване на здраво биологично измерение на дентогингивалния комплекс, като допълнение към естетическите възстановителни процедури. Тази техника включва многофакторен процес по взимане на решения, като в крайна сметка се преценява дали могат да бъдат ексцизирани твърди и/или меки тъкани и/или те трябва да бъдат репозиционирани. Затова е важно да се определи позицията на подлежащата кост по отношение на гингивалните тъкани.
Запазването на апроксималните папили е задължително за постигането на желаните финални резултати в естетическата област (Nemcovsky et al, 2001). Неколцина автори изказват становище, че могат да се освободят 3 мм супракрестална зъбна структура при хирургично удължаване на короните (Kois 2006).
Важно е да се установи стабилен измерителен ориентир на дентогингивалния комплекс, който е от критична важност за здравето и успеха на възстановяванията, когато се извършва хирургично удължаване на короните. Пациентите с асиметрични гингивални ръбове, тези с разкриване на гингивата на горна челюст, по-голямо от 3 до 5 мм, или и с двете могат да кандидатстват за хирургична гингивопластика и/или репозициониране на алвеоларната кост за подобряване на тяхната естетика. Обикновено тези типове пациенти имат адекватни количества прикрепена гингива, така че след резективната процедура мукогингивалната граница не бива нарушавана. Ако съществува адекватно количество свободна гингива, минимални асиметрии могат да бъдат коригирани с вътрешна гингивектомия или само с гингивопластика. Винаги трябва да остава минимална дълбочина на сулкуса от 1 мм след всяка тъканна резекция, като алвеоларният костен гребен също се репозиционира в апикална посока.

3. Клинично приложение
Като се използват дискутираните биологични параметри на гингивалния интерфейс зъб–възстановяване, днес е възможно да се извършват отворени/затворени пародонтални процедури с ламбо от вестибуларно и интердентално и да се прогнозира точно на какво ниво ще зараснат тъканите на базата на позицията на възстановителната граница, както и правилните зъбни пропорции. Важно е клиницистът да използва пародонтална сонда, с която да проверява разстоянието от свободния гингивален ръб до алвеоларния гребен и да определя биологичните параметри при конкретния пациент преди препарирането на зъбите с цел възстановяването им. Така става възможно взимането на окончателните отпечатъци в деня на препарацията и хирургичната интервенция. Клиницистът поставя окончателните възстановявания няколко седмици по-късно, като е уверен, че гингивалните тъкани ще зараснат на подходящите от естетична гледна точка нива. Клиницистът обаче трябва да се придържа към доказалите се заздравителни и хирургични принципи (Lowe, 2006).
Независимо дали се използва затворен или отворен подход, всяко удължаване на корони трябва да е съобразено със следните концепции:
• Затвореният интрасулкусен подход за отстраняване на кост и пресъздаване на биологичната ширина може да бъде осъществяван само при пациенти със среден биотип, където дебелината на костния гребен е приблизително 1 мм. Процедурата може да се ограничава до 1 или 2 мм отстраняване на кост, тъй като ширината на костта нараства в апикална посока.
• Дебелият костен ръб обаче не може да бъде оформен или изтънен интрасулкусно. При пациенти с дебел биотип е необходимо отпрепариране на ламбо в пълна дебелина, за да се създаде достъп до алвеоларната кост и да се осъществи значима остеотомия/остеопластика.
• При тънък, силно фестониран биотип чрез лазер или кръгъл диамантен борер може да се отстрани малък костен обем, когато се използва затворен подход, но впоследствие могат да се получат значителни рецесии. Затова при тънък биотип не се препоръчва удължаване на короните.
• В първата година след процедурата по удължаване на короните има тенденция маргиналните меки тъкани да прорастват в коронарна посока.