Интервю: Един от основните въпроси в бъдеще ще бъде кога да ваксинираме

Почти всеки от нас бива изложен на контакт с някакъв вид HPV инфекция рано или късно, но само в малка част от случаите промените, причинени от вируса, водят до злокачествени образувания.
Хроничните HPV инфекции са особено критични. Проблемът е, че кръвните проби не могат да определят дали даден човек страда от хронична инфекция. Могат да се вземат проби от оралната и орофарингеалната мукоза, но трудността се състои в това, че често пъти не се наблюдават признаци на клинична инфекция. Също така никакви проби не могат да идентифицират наличието на HPV ДНК. Науката не е достатъчно напреднала, за да въведем систематичен скрининг за HPV на оралната мукоза. Въпреки това персистиращите мукозни промени трябва да бъдат подложени на биопсия и тествани за HPV, тъй като наличието на вируса увеличава риска от това лезията да прогресира до злокачествен тумор.

В много страни Pap тестът се извършва в комбинация с тест за HPV на цервикалния тракт. Няколко последващи проби от HPV-позитивна ДНК могат да индикират лезия. Що се отнася до оралната мукоза, ако брадавичеста или бяла лезия рецидивира след отстраняване, пациентът трябва да премине тест, за да се потвърди неналичие на опасния HPV 16.

Имате предвид, че няма тест, който да е 100% надежден?
Повечето вирусни инфекции, като хепатит Б например, могат да бъдат открити в кръвта. Могат да бъдат намерени антитела срещу хепатита или неговите повърхностни антигени, което определя дали става въпрос за хронична или остра инфекция, както и дали тя се е разпространила. За HPV обаче все още не разполагаме с такъв метод на тестване. Единственият начин за установяване на HPV инфекция е чрез вземане на проба и опит за идентифициране на вируса. Проблемът е, че никой не знае откъде точно от мукозата трябва да се вземе пробата, ако инфекцията е асимптоматична, без клинично видими промени и чувствителността на различните тестове варира.

В бъдеще ще бъде ли разработен метод за тестване?
Предполагам, че може би до пет години ще разполагаме с кръвен тест, който ще бъде лесен за приложение, дори на място в денталния кабинет, за засичане на антитела срещу HPV-16 L1 и особено E6 протеини. Днес обаче, дори за жени с цервикален рак, който се причинява от HPV, кръвният тест определя половината от тях за неинфектирани. Въпреки всичко в бъдеще се надяваме да разполагаме с добър тест, който функционира особено добре в контекста на рака на главата и шията и особено за рака на сливиците и рака на езика, които също се причиняват от HPV.

Има ли фактори, които увеличават риска от малигнен HPV?
Когато вирусът инфектира клетката, той постепенно завзема нейните функции. Ако се намесят и други карциногени, например при прекомерно пушене или консумация на алкохол, клетката става много по-уязвима, а вирусът персистира, което означава, че се увеличава генетичната вероятност клетката да стане ракова, а имунната система да не я разпознае.

Приемът на контрацептиви се асоциира с увеличен риск от развитие на рак, свързан с HPV.
Да, тази връзка е доста интересна, а доказателства за нея намираме от епидемиологични изследвания на гениталния тракт, а наскоро и при животински модели. Когато трансгенетични животни с изразени онкопротеини Е6 и Е7 са подложени на естрогенна терапия, те развиват цервикален рак, но не се наблюдават подобни ефекти в устната кухина. Когато устната кухина на мишки при същите модели е изложена на карциногени от тютюн например, животните развиват орален и озофагеален рак. Това предполага, че наличието на вируса е важно за карциногените, но трябва да присъстват и допълнителни рискови фактори.

В контраст на това бременността, изглежда, е защитен фактор. Установихме вид имуносупресия по време на бременността при жени, диагностицирани с HPV. Те може и да не са успели да се справят с вируса, но са защитени срещу нови инфекции. Може би това е начинът на природата да се грижи за младите майки. Това е един вариант да си обясним тази връзка.

Каква е ролята на ваксинирането в превенцията на ракови заболявания, причинени от HPV?
Един от основните въпроси в бъдеще ще бъде кога да ваксинираме. Моето предположение е, че ваксината трябва да се направи през ранното детство, тъй като HPV инфекциите не се предават само и единствено по полов път. В бъдеще жените могат да се ваксинират, преди да планират бременност. По този начин майките ще имат имуноглобулин G ‒ антитела срещу HPV, и ако са се заразили с генитална HPV инфекция в миналото или по време на бременността, майчините HPV антитела ще бъдат предадени на новороденото и ще го предпазят от HPV инфекция с висок вирусен товар, придобит от майката. Може би това ще бъде най-добрият превантивен метод в бъдеще.

Въпреки всичко това говорим за бавен процес. Доказано е, че тези ваксини са много ефективни срещу генитални и анални HPV инфекции, както и че са безопасни. Много е добра комбинацията от ваксина за високорисковите типове 16/18 и 6/11, тъй като HPV 6 и 11 също са доста често срещани в областта на главата и шията. Съществуват и индикации, че HPV 6 и 11 не са напълно безобидни именно в тази област. Така че вече имаме защита срещу тези четири типа, а през 2016 г. очакваме и ваксини за други девет типа HPV. Все още има притеснения относно последствията в случаите, когато преобладават други типове на вируса, но засега те не са оправдани.

Бихте ли препоръчали на всеки да се ваксинира срещу високорисковите типове HPV?
Бяха извършени множество проучвания, преди ваксините да получат лиценз, които включваха внимателно отчитане на всички странични ефекти. Единственият по-сериозен проблем беше увеличеният брой автоимунни заболявания, но няма значителна разлика между ваксинираните и неваксинираните хора. В скандинавските страни имаме много добра статистика за различните болести, включително и за автоимунните заболявания, която използвахме за анализ на рисковите фактори.

Към момента смятаме, че ваксината предпазва единствено от цервикални и анални предракови заболявания и рак, но знаем, че HPV причинява и една част от видовете рак на главата и шията, като разпространението на орален и на орофарингеален рак се увеличава. Освен това HPV може дори да причинява отчасти озофагеален и белодробен рак.

Ако държавите възприемат цялостни програми за ваксиниране, можем да видим как степента на разпространение на тези видове рак спада в период от 20 години при ваксинираните групи. Най-напред ще получим доказателства от Португалия, Канада и Австралия – страни, в които е най-добре застъпено ваксинирането срещу HPV. Например в Португалия 87% от младите момичета са ваксинирани. Тези нации бяха първите в света, които започнаха национални програми за ваксиниране.

Ваксинацията задължителна ли е в тези страни?
Не, но е препоръчителна. Във Финландия започнахме доста късно. В момента имаме национална програма за ваксиниране срещу HPV, която се провежда в училищата и е само за момичета на 11- или 12-годишна възраст. Въпреки това обаче, както вече споменах, резултатите ще зависят от това каква част от населението се ваксинира. Трябва да бъдат ваксинирани поне 80%, за да получим добри резултати. Ако само половината от момичетата се включат в програмата, бъдещите анализи ще могат да определят индивидуалния ефект, но не и в национален план. В САЩ обхватът на ваксината е едва 30% в определени възрастови групи. По този начин не може да бъде отчетен никакъв генерален ефект, което на свой ред кара политиците да подценяват значението на превантивните мерки. Още повече че има и друг належащ проблем, за чието решение трябва да се вземат важни решения – HPV ваксината за момчета.

Благодарим ви много за това интервю.